Editores da série MOC: Antonio Carlos Buzaid - Fernando Cotait Maluf - William Nassib William Jr. - Carlos H. Barrios

Editor-convidado: Caio Max S. Rocha Lima

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Como sequenciar pacientes com câncer de mama avançado com expressão de receptores hormonais HER-2 negativo

O sequenciamento terapêutico é uma etapa fundamental no planejamento do tratamento de pacientes com câncer de mama avançado com expressão de receptores hormonais HER-2 negativo, frente os importantes avanços apresentados nesta doença nos últimos anos.

No tratamento de primeira linha da doença metastática, o uso de um agente hormonal, em geral um inibidor da aromatase, associado a um inibidor de ciclinas é considerado o tratamento-padrão dado a importância do benefício frente ao uso de hormonioterapia isolada. Ribociclibe demonstrou benefício neste cenário em dois diferentes estudos clínicos, o MONALEESA-2 e o MONALEESA-7. No estudo MONALEESA-2, ribociclibe foi o primeiro inibidor de ciclinas a demonstrar benefício em sobrevida global quando combinado a letrozol no tratamento de primeira linha a doença metastática em comparação a placebo e letrozol (HR=0,76; IC de 95%: 0,63-0,93; p=0,008), com 52,3% das pacientes no braço de ribociclibe se apresentando vivas na marca de 60 meses.1 Quando avaliado em pacientes na pré ou peri-menopausa no estudo MONALEESA-7, o uso de ribociclibe associado a gosserrelina e um agente anti-hormonal (letrozol, anastrozol ou tamoxifeno) novamente demonstrou benefício em sobrevida global frente ao braço controle (HR=0,76; IC de 95%: 0,61-0,96).2

No sequenciamento após progressão a um inibidor de ciclinas na primeira linha, é imperativo buscar explorar a via hormonal combinada ou não a uma terapia-alvo. Caso a paciente apresente mutação somática de PIK3CA, o que ocorre em cerca de 40% dos casos e deve ser pesquisado já ao diagnóstico da doença metastática, as pacientes devem receber tratamento baseado no estudo SOLAR-1, com a combinação de alpelisibe, um inibidor de PI3K, e fulvestranto, frente a redução do risco de progressão de doença ou morte em comparação a placebo e fulvestranto (HR=0,65; IC de 95%: 0,50-0,85; p=0,00065) demonstrada neste estudo. Merece destaque particular a sobrevida global favorável ao uso de alpelisibe em pacientes com metástases hepática e pulmonar: 37,2 versus 22,8 meses (HR=0,68; IC de 95%: 0,46-1,00).3,4 Caso a pesquisa de mutação de PIK3CA resulte negativa, o tratamento irá se basear na apresentação clínica. Em pacientes com baixo volume de doença, pode ser empregado o uso de fulvestranto isolado na segunda linha.5–8 Se a apresentação clínica for de alto volume de doença, fulvestranto pode ser utilizado em combinação a everolimo, dado o ganho em sobrevida livre de progressão (HR=0,61; IC de 95%: 0,40-0,92; p=0,02) e maior taxa de benefício clínico frente a fulvestranto isolado (63,6 versus 41,5%; p=0,01).9 No caso de exposição a fulvestranto isolado na segunda linha, ainda pode ser empregado o uso de exemestano combinado a everolimo como tratamento subsequente.10,11

O planejamento e adequado manejo das linhas terapêuticas nesta doença são pontos críticos para oferecer o melhor tratamento e postergar, sempre que possível, o início de quimioterapia citotóxica.

Apoio:

Novartis2021cmyk

Referências:

  1. Hortobagyi GN, Stemmer SM, Burris HA, et al. Overall Survival with Ribociclib plus Letrozole in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2022;386(10):942-950. doi:10.1056/NEJMOA2114663
  2. Lu YS, Im SA, Colleoni M, et al. Updated Overall Survival of Ribociclib plus Endocrine Therapy versus Endocrine Therapy Alone in Pre- and Perimenopausal Patients with HR+/HER2- Advanced Breast Cancer in MONALEESA-7: A Phase III Randomized Clinical Trial. Clin Cancer Res. 2022;28(5):851-859. doi:10.1158/1078-0432.CCR-21-3032
  3. André F, Ciruelos E, Rubovszky G, et al. Alpelisib for PIK3CA -Mutated, Hormone Receptor–Positive Advanced Breast Cancer . New England Journal of Medicine. 2019;380(20):1929-1940. doi:10.1056/nejmoa1813904
  4. André F, Ciruelos EM, Juric D, et al. Alpelisib plus fulvestrant for PIK3CA-mutated, hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor-2-negative advanced breast cancer: final overall survival results from SOLAR-1. Ann Oncol. 2021;32(2):208-217. doi:10.1016/J.ANNONC.2020.11.011
  5. Osborne CK, Pippen J, Jones SE, et al. Double-blind, randomized trial comparing the efficacy and tolerability of fulvestrant versus anastrozole in postmenopausal women with advanced breast cancer progressing on prior endocrine therapy: Results of a North American trial. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(16):3386-3395. doi:10.1200/JCO.2002.10.058
  6. Howell A, Robertson JFR, Albano JQ, et al. Fulvestrant, formerly ICI 182,780, is as effective as anastrozole in postmenopausal women with advanced breast cancer progressing after prior endocrine treatment. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(16):3396-3403. doi:10.1200/JCO.2002.10.057
  7. Leo A di, Jerusalem G, Petruzelka L, et al. Final Overall Survival: Fulvestrant 500mg vs 250mg in the Randomized CONFIRM Trial. JNCI Journal of the National Cancer Institute. 2014;106(1). doi:10.1093/JNCI/DJT337
  8. Chia S, Gradishar W, Mauriac L, et al. Double-blind, randomized placebo controlled trial of fulvestrant compared with exemestane after prior nonsteroidal aromatase inhibitor therapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive, advanced breast cancer: Rsults from EFECT. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(10):1664-1670. doi:10.1200/JCO.2007.13.5822
  9. Kornblum N, Zhao F, Manola J, et al. Randomized phase II trial of fulvestrant plus everolimus or placebo in postmenopausal women with hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer resistant to aromatase inhibitor therapy: Results of PrE0102. Journal of Clinical Oncology. 2018;36(16):1556-1563. doi:10.1200/JCO.2017.76.9331
  10. Giridhar K, Choong G, Leon-Ferre R, et al. Abstract P6-18-09: Clinical management of metastatic breast cancer (MBC) after CDK 4/6 inhibitors: A retrospective single-institution study. Cancer Research. 2019;79(4_Supplement):P6-18-09. doi:10.1158/1538-7445.SABCS18-P6-18-09
  11. Baselga J, Campone M, Piccart M, et al. Everolimus in Postmenopausal Hormone-Receptor–Positive Advanced Breast Cancer. https://doi.org/101056/NEJMoa1109653. 2012;366(6):520-529. doi:10.1056/NEJMOA1109653

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