Qual o real benefício do PET antes da metastasectomia hepática em adenocarcinomas colorretais?

Metástases hepáticas são responsáveis por pelo menos dois terços das mortes em pacientes com câncer colorretal. A ressecabilidade das mesmas leva a aumento significativo em sobrevida global, na ordem de 60% em 5 anos, devendo sempre ser considerada no planejamento terapêutico de pacientes em estádio IV. Por outro lado, é de fundamental importância uma avaliação criteriosa pré-cirurgia com objetivo de excluir metástases ocultas e assim, evitar um procedimento fútil não curativo.

A tomografia computadorizada (TC) tem sido a modalidade padrão para detecção de metástases extra-hepáticas. Contudo, PET é extremamente atrativo nesse cenário, pois, quando associado à TC (PET-TC), oferece informações funcionais e anatômicas.

Para determinar o efeito do PET-TC pré-metastasectomia e a relação entre SUV (Standardized Uptake Value) e sobrevida, esse artigo randomizou 404 pacientes com metástases hepáticas ressecáveis pelas tomografias a: avaliação adicional com PET-TC versus não-avaliação (controle).¹

Resultados:

• Entre os 263 pacientes submetidos ao PET-TC, 21 tiveram mudança no manejo cirúrgico (8,0%; IC de 95%: 5,0-11,9%).
• Sobrevida global não diferiu entre os dois grupos [HR=0,86; IC de 95%: 0,60-1,21; p=0,38]. Da mesma forma, não houve diferença em sobrevida livre de progressão.
• O valor de SUV foi associado com sobrevida (HR=1,11 por unidade de aumento [IC de 90%: 1,07-1,15]; p<0,001). Contudo, houve uma pequena diferença na estatística-C, apenas 0,12 (IC de 95%: 0,04-0,21), sugerindo que o valor de captação padrão não foi um forte preditor de sobrevida global.

Esse artigo concluiu que uso de PET-TC na avaliação pré-metastasectomia hepática não resultou em mudança frequente no tratamento cirúrgico, tampouco alterou sobrevida global ou livre de progressão, quando comparado a somente TC.

Contudo, este estudo está na contramão de outros importantes estudos na literatura. Joyce et al reportou que o PET pré-operatório alterou ou excluiu a ressecção hepática com intenção curativa em 25% dos 71 pacientes avaliados no The Johns Hopkins Medical Institutions entre os anos de 2000 e 2002.²

Uma revisão sistemática de 6 estudos, incluindo um total de 440 pacientes, PET-TC mostrou acurácia maior que TC isolada para detecção de doença hepática (sensibilidade 91-100 versus 78-94%) e extra-hepática (sensibilidade de 75-89 versus 58-64%).³

Artigo publicado em abril de 2014, com 133 pacientes, avaliadas pré-cirurgia com TC e PET-TC, em que os achados no PET-TC foram correlacionados com exames de imagem de seguimento e/ou histologia. Os resultados mostraram que PET-TC evidenciou doença extra-hepática, mudando, portanto, a conduta em 20% dos pacientes.⁴ O valor encontrado neste estudo é exatamente o mesmo reportado por Ruers et al. no ano de 2002 no Journal of Clinical Oncology.⁵

Quanto à sobrevida, a análise retrospectiva de pacientes submetidos à hepatectomia para metástases colorretais, entre março de 1998 e setembbro de 2008, mostrou que o estadiamento por PET-TC não somente mudou o manejo em 23% dos pacientes, como também resultou em significativo aumento de sobrevida em 3 anos, quando comparado ao estadiamento por TC isolada: (79,8 versus 54,1%) e em 5 anos (54,1 versus 37,3%), com sobrevida mediana de 6,4 anos versus 3,9 anos (p=0,018), respectivamente.⁶

Apesar dos dados do atual estudo, favorecemos o PET-TC, assim como o NCCN guidelines, que recomenda o uso do PET-TC com objetivo de identificar possíveis sítios de doença extra-hepática.⁷

Referências:

1. Moulton CA, Gu CS, Law CH, et al. Effect of PET before liver resection on surgical management for colorectal adenocarcinoma metastases: a randomized clinical trial. JAMA 2014;311(18):1863-9.
2. Joyce DL, Wahl RL, Patel PV, et al. Preoperative positron emission tomography to evaluate potentially resectable hepatic colorectal metastases. Arch Surg 2006; 141:1220-1226; discussion 1227.
3. Patel S, McCall M, Ohinmaa A, et al. Positron emission tomography/computed tomographic scans compared to computed tomographic scans for detecting colorectal liver metastases: a systematic review. Ann Surg 2011; 253:666-71.
4. Lake E, Wadhwani S, Subar D, et al. The influence of FDG PET-TC on the detection of extrahepatic disease in patients being considered for resection of colorectal liver metastasis. Ann R Coll Surg Engl 2014; 96(3):211-5.
5. Ruers TJ, Langenhoff BS, Neeleman N, et al. Value of positron emission tomography with [F-18] fluorodeoxyglucose in patients with colorectal liver metastases: a prospective study. J Clin Oncol 2002; 20(2):388-95.
6. Abbadi RA, Sadat U, Jah A, et al. Improved long-term survival after resection of colorectal liver metastases following staging with FDG positron emission tomography. J Surg Oncol 2014; Epub ahead of print, Apr 16.
7. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf

Antonio Carlos Buzaid
Chefe Geral do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes da Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Aline da R. Lino
Médica Residente de Oncologia Clínica do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes da Beneficência Portuguesa de São Paulo.