Editores da série MOC: Antonio Carlos Buzaid - Fernando Cotait Maluf - William Nassib William Jr. - Carlos H. Barrios

Editor-convidado: Caio Max S. Rocha Lima

ASCO 2021

O que muda no MOC após a ASCO 2021

O congresso anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) ocorreu novamente de maneira completamente virtual no ano de 2021, entre os dias 04 e 08 de junho, com apresentação de diversos trabalhos de impacto importante na prática clínica.

Nesta notícia, conforme é realizado anualmente, o Manual de Oncologia Clínica do Brasil (MOC) traz para os leitores um resumo dos artigos de maior relevância apresentados nessa edição da ASCO.

CÂNCER DE MAMA

Abstract LBA1

OlympiA: A phase III, multicenter, randomized, placebo-controlled trial of adjuvant olaparib after (neo)adjuvant chemotherapy in patients with germline BRCA1/2 mutations and high-risk HER2-negative early breast cancer.

O estudo OlympiA randomizou 1836 pacientes diagnosticadas com câncer de mama inicial HER-2 negativo portadoras de mutação germinativa patogênica de BRCA1 ou BRCA2 entre tratamento adjuvante com o inibidor da PARP olaparibe ou placebo por 1 ano após o tratamento-padrão (quimioterapia neo/adjuvante, cirurgia, radioterapia e hormonioterapia, a critério do investigador). Foram incluídas pacientes com doença estádios II e III, além daquelas que apresentaram doença patológica residual após o tratamento com quimioterapia neoadjuvante. Na coorte de pacientes tratadas com quimioterapia neoadjuvante, as pacientes com expressão de receptores hormonais (RH+) precisavam necessariamente apresentar também escore CPS+EG ≥ 3; enquanto na coorte que recebeu tratamento adjuvante, as pacientes com doença triplo-negativa (TN) foram incluídas se estádio ≥ pT2 ou ≥ pN1 e aquelas com RH+ se ≥ 4 linfonodos comprometidos. Cerca de 70% das pacientes em ambos os braços apresentavam mutação em BRCA1, a maior parte das pacientes possuía doença TN (82,2%), cerca de um quarto delas recebeu quimioterapia baseada em platina e a abordagem cirúrgica empregada em maior frequência (74,7%) foi a mastectomia radical. O tratamento com olaparibe reduziu em 42% o risco de recorrência de doença invasiva ou morte em comparação ao placebo (HR=0,58; IC de 99,5%: 0,41-0,82; p<0,0001), com uma diferença absoluta de 8,8% entre os braços aos 3 anos. A sobrevida livre de doença a distância também favoreceu o braço que recebeu o inibidor da PARP (HR=0,57; IC de 99,5%: 0,39-0,83; p<0,0001), com diferença absoluta de 7,1% aos 3 anos. Na análise de sobrevida global, a diferença absoluta aos 3 anos foi 3,7% em favor do braço olaparibe (92% versus 88,3%), porém o valor de p para determinação de significância estatística (p<0,01) não foi alcançado nesta análise interina dos dados (HR=0, 68; IC de 99%: 0,44-1,05; p=0,024). A segurança foi consistente com o uso de olaparibe em outros cenários, com taxa de eventos adversos de graus ≥ 3 de 24,3% versus 11,3% com placebo, e o tratamento não causou impacto na qualidade de vida.

 

CÂNCER GASTRINTESTINAL

Abstract LBA4001

Nivolumab (NIVO) plus ipilimumab (IPI) or NIVO plus chemotherapy (chemo) versus chemo as first-line (1L) treatment for advanced esophageal squamous cell carcinoma (ESCC): First results of the CheckMate 648 study.

As combinações de nivolumabe com ipilimumabe (Nivo/Ipi) ou com quimioterapia (Nivo/QT) foram comparadas a quimioterapia (QT) como tratamento de primeira linha do carcinoma de células escamosas do esôfago no estudo de fase III CheckMate 648. No total, 970 pacientes foram randomizados entre os três braços. Pouco mais de metade dos pacientes apresentava doença metastática como apresentação inicial (de novo) e metade dos pacientes apresentada tumores com expressão de PDL-1 ≥ 1%. Nas avaliações comparativas entre Nivo/QT versus QT, a sobrevida global mediana naqueles com tumores PDL-1 ≥ 1% foi 15,4 versus 9,1 meses (HR=0,54; IC de 99,5%: 0,37-0,80; p<0,0001), respectivamente, e 13,2 versus 10,7 meses (HR=0,74; IC de 99,1%: 0,58-0,96; p=0,0021) na população por intenção de tratamento (ITT). A sobrevida livre de progressão também foi superior no braço Nivo/QT na população PDL-1 ≥ 1% (HR=0,65; IC de 98,5%: 0,46-0,92; p=0,0023), porém o mesmo não ocorreu na ITT (HR=0,81; IC de 98,5%: 0,64-1,04). A taxa de resposta foi superior no braço Nivo/QT em ambas as análises (53% versus 20% nos PDL-1 ≥ 1% e 47% versus 27% na ITT). Na análise comparativa entre Nivo/Ipi versus QT, a sobrevida global foi superior no braço de imunoterapia em ambas as populações PDL-1 ≥ 1% (HR=0,64; IC de 98,6%: 0,46-0,90; p=0,0010; medianas 13,7 versus 9,1 meses) e ITT (HR=0,78; IC de 98,2%: 0,62-0,98; p=0,0110; medianas 12,8 versus 10,7 meses). O tratamento com a combinação não demonstrou melhora na sobrevida livre de progressão em ambos os grupos. A taxa de resposta foi 35% versus 20% nos tumores PDL-1 ≥ 1% e 28% versus 27% na população ITT com Nivo/Ipi e QT, respectivamente.

 

Abstract #4013

Pembrolizumab plus trastuzumab and chemotherapy for HER2+ metastatic gastric or gastroesophageal junction (G/GEJ) cancer: Initial findings of the global phase 3 KEYNOTE-811 study.

O estudo KEYNOTE-811 avaliou a adição de pembrolizumabe a trastuzumabe e quimioterapia no tratamento de primeira linha do câncer gástrico e da junção gastroesofágica HER-2 positivo. Foram apresentados os resultados referentes a primeira análise interina, com dados dos primeiros 264 pacientes incluídos no estudo. A população avaliada era comprometida em sua maioria por doença no sítio gástrico (cerca de 70%) e houve predominância pelo regime quimioterápico CAPOX em quase 90% dos casos. A taxa de resposta foi superior no braço tratamento com o imunoterápico (74,4% versus 51,9%), assim como a taxa de resposta completa (11% versus 3%). A taxa de eventos adversos de graus ≥ 3 foi a mesma em ambos os braços (57%).

 

CÂNCER DE PULMÃO

Abstract #8500

IMpower010: Primary results of a phase III global study of atezolizumab versus best supportive care after adjuvant chemotherapy in resected stage IB-IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC).

O estudo Impower010 avaliou o uso de atezolizumabe adjuvante após ressecção cirúrgica (lobectomia/pneumonectomia) e quimioterapia adjuvante (cisplatina com pemetrexede, gencitabina, docetaxel ou vinorelbina) em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas estádios IB ≥ 4 cm a IIIA (AJCC 7ª edição). A maioria dos pacientes incluídos possuía doença de histologia não escamosa (65,6%), 41,1% dos pacientes apresentavam doença estádio IIIA, a expressão de PDL-1 era ≥ 1% nas células tumorais (PDL-1 CT ≥ 1%) em 54,6% e as mutações de EGFR e ALK estavam presentes em 11,6% e 3,3% dos pacientes, respectivamente. O desfecho primário do estudo foi a sobrevida livre de doença avaliada em análises hierárquicas. Na avaliação da população com doença estádios II-IIIA e PDL-1 CT ≥ 1% foi demonstrado benefício em sobrevida livre de doença em favor do braço atezolizumabe (HR=0,66; IC de 95%: 0,50-0,88; p=0,004), assim como naqueles com doença estádios II-IIIA independente da expressão de PDL-1 (HR=0,79; IC de 95%: 0,64-0,96; p=0,02). Entretanto, na população com tumores estádios IB-IIIA o critério de significância estatística ainda não foi alcançado (HR=0,81; IC de 95%: 0,67-0,99; p=0,04). Os dados de sobrevida global ainda não são maduros. A avaliação de segurança demonstrou dados consistentes com o uso de atezolizumabe em outros cenários.

 

CÂNCER GENITURINÁRIO

Abstract LBA5

Pembrolizumab versus placebo as post-nephrectomy adjuvant therapy for patients with renal cell carcinoma: Randomized, double-blind, phase III KEYNOTE-564 study.

No estudo de fase III KEYNOTE-564, 994 pacientes com diagnóstico de carcinoma de células renais do tipo células claras ressecado cirurgicamente apresentando doença de risco intermediário-alto, alto, ou doença oligometastática completamente ressecada foram randomizados entre tratamento adjuvante com pembrolizumabe ou placebo por 1 ano. Foram caracterizados como doença de risco intermediário-alto aqueles com tumores pT2 pN0 se grau 4 ou componente sarcomatóide e aqueles com ≥ pT3 pN0, no risco alto foram incluídos os tumores com pT4 pN0 e também qualquer pT com linfonodo comprometido, e os pacientes com doença metastática ressecada foram incluídos se a ressecção das lesões a distância houvesse ocorrido há ≤ 1 ano da nefrectomia. Com um seguimento mediano de 24,1 meses, o tratamento com pembrolizumabe reduziu em 32% o risco de recidiva de doença ou morte (HR=0,68; IC de 95%: 0,53-0,87; p=0,001) em comparação a placebo. Na análise de subgrupos, o benefício foi consistente entre todas as características avaliadas. Os dados de sobrevida global ainda são imaturos e não foi demonstrada significância estatística, porém há uma diferença absoluta de 3,1% em favor de pembrolizumabe aos 2 anos (HR=0,54; IC de 95%: 0,30-0,96; p=0,0164). A taxa de eventos adversos de graus ≥ 3 foi 31,4% com pembrolizumabe e 17,7% com placebo.

 

Abstract LBA4

Phase III study of lutetium-177-PSMA-617 in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (VISION).

Também apresentado na sessão plenária, o estudo de fase III VISION randomizou 831 pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração entre tratamento-padrão associado ao radiofármaco 177Lutécio-PSMA-617 ou isolado. Para inclusão no estudo era necessária exposição prévia a ≥ 1 agente antiandrogênico de nova geração, 1-2 regimes quimioterápicos com taxanos, e todas as lesões metastáticas detectadas nos exames de imagem convencionais (lesões ósseas com componente de partes moles ≥ 1 cm, linfonodos ≥ 2,5 cm e lesões viscerais ≥ 1 cm) deveriam se apresentar positivas no 68Ga-PET-PSMA. O critério radiológico foi alcançado em 86,6% dos pacientes submetidos ao exame, e a população analisada compreendia pacientes com doença avançada de alto risco, incluindo cerca de 10% deles apresentando metástases pulmonares e hepáticas, além de história de exposição prévia a ≥ 2 regimes de antiandrogênicos e de quimioterapia em aproximadamente metade dos pacientes. Como resultado, o tratamento com 177Lutécio-PSMA-617 associado a tratamento-padrão reduziu em 38% o risco de morte, um dos objetivos primários do estudo, em comparação o tratamento-padrão isolado (HR=0,62; IC de 95%: 0,52-0,74; p<0,001), com medianas de 15,3 versus 11,3 meses. Adicionalmente, o radiofármaco também demonstrou benefício em sobrevida livre de progressão radiográfica (HR=0,40; IC de 99,2%: 0,29-0,57; p<0,001), outro objetivo primário do estudo. As taxas de resposta parcial (41,8% versus 3,1%) e completa (9,2% versus 0) favoreceram o braço que recebeu 177Lutécio-PSMA-617, bem como as taxas de resposta por PSA50 (46% versus 7,1%) e PSA80 (33% versus 2%). A taxa de eventos adversos de graus ≥ 3 foi superior no tratamento associado (28,4% versus 3,9%), destacando-se a fadiga, mielotoxicidade, xerostomia, náuseas e vômitos, e alterações renais como toxicidades mais frequentes neste braço.

 

CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO

Abstract LBA2

JUPITER-02: Randomized, double-blind, phase III study of toripalimab or placebo plus gemcitabine and cisplatin as first-line treatment for recurrent or metastatic nasopharyngeal carcinoma (NPC).

O estudo JUPITER-02 avaliou a adição do anti-PD-1 toripalimabe à quimioterapia (cisplatina e gencitabina) no tratamento de primeira linha do câncer de nasofaringe avançado. Cerca de 60% dos pacientes apresentavam doença recidivada, a histologia predominante foi o carcinoma de células escamosas não queratinizado e aproximadamente três quartos dos pacientes apresentava tumores com expressão de PDL-1 positiva. A adição do imunoterápico reduziu em 48% o risco de progressão de doença ou morte em comparação a quimioterapia isolada, objetivo primário do estudo (HR=0,52; IC de 95%: 0,36-0,74; p=0,0003). Os dados de sobrevida global ainda não são maduros, mas demonstram tendência a benefício em favor do tratamento com toripalimabe (HR=0,603; IC de 95%: 0,364-0,997). A taxa de resposta favoreceu o tratamento combinado com o imunoterápico, com ganho absoluto de 11% (77,4% versus 66,4%), destacando-se também a maior taxa de respostas completas (19,2% versus 11,2%). A taxa de eventos adversos foi semelhante entre os braços.

 

Abstract #6000

Camrelizumab versus placebo combined with gemcitabine and cisplatin for recurrent or metastatic nasopharyngeal carcinoma: A randomized, double-blind, phase 3 trial.

Com desenho semelhante ao estudo anterior, no estudo CAPTAIN-1ST o agente imunoterápico camrelizumabe foi adicionado a quimioterapia no tratamento de primeira linha do carcinoma de nasofaringe avançado. O DNA de EBV era positivo no plasma de cerca de 70% dos pacientes, a principal histologia foi a indiferenciada não queratinizante e cerca de metade dos pacientes apresentavam metástases no pulmão e fígado. A sobrevida livre de progressão, objetivo primário do estudo, foi superior no braço que recebeu o camrelizumabe, com medianas de 10,8 versus 6,9 meses (HR=0,51; IC de 95%: 0,37-0,69; p<0,0001), assim como a taxa de resposta (88,1% versus 80,6%). Destaca-se que a taxa de resposta completa no braço do imunoterápico foi 5,2%. Os dados de sobrevida global ainda são imaturos. A taxa de eventos adversos relacionados ao tratamento de grasu ≥ 3 foi semelhante entre os braços (93% versus 90%).

 

Abstracts #6003 e #6005

Metronomic capecitabine as adjuvant therapy in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: A phase 3, multicenter, randomized controlled trial.

Adjuvant capecitabine in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: A multicenter randomized controlled phase III trial.

Dois diferentes estudos avaliando a adição de capecitabina como tratamento adjuvante após protocolo de quimioirradiação do câncer de nasofaringe localmente avançado. Destaca-se que os estudos avaliaram protocolos de tratamento distintos, um deles com o uso de capecitabina em doses metronômicas (650 mg/m2, 2x ao dia) por 1 ano e o outro com 8 ciclos de 21 dias (1000 mg/m2, 2x ao dia, por 14 dias), além de um do estudo com doses metronômicas incluir o tratamento de indução com quimioterapia baseada em cisplatina por 2 a 3 ciclos previamente à randomização entre capecitabina adjuvante ou tratamento-padrão. Ambos os estudos demonstraram benefício em seu objetivo primário de sobrevida livre de falha (HR=0,50 e HR=0,52), além do estudo que avaliou capecitabina metronômica também ter demonstrado benefício em sobrevida global (HR=0,44; IC de 95%: 0,22-0,88; p=0,018). A tolerância e segurança do tratamento foi consistente em ambos os estudos.

 

CÂNCER GINECOLÓGICO

Abstract LBA3

Adjuvant chemotherapy following chemoradiation as primary treatment for locally advanced cervical cancer compared to chemoradiation alone: The randomized phase III OUTBACK Trial (ANZGOG 0902, RTOG 1174, NRG 0274).

O estudo de fase III OUTBACK randomizou 926 pacientes com câncer de colo uterino estádios FIGO 2008 IB1 LN+, IB2, II, IIIB e IVA entre protocolo de quimioirradiação seguido ou não de quimioterapia adjuvante com carboplatina e paclitaxel por 4 ciclos. A idade mediana da população incluída foi 45 anos, a maioria das pacientes (43%) apresentava doença estádio IIB, a histologia escamosa foi predominante na população (cerca de 90%) e apenas aproximadamente 10% das pacientes receberam radioterapia em campo estendido. O tratamento com quimioirradiação foi concluído em cerca de 75% das pacientes em ambos os braços e a quimioterapia adjuvante foi administrada por 4 ciclos em 62% das pacientes deste braço. A sobrevida global, objetivo primário do estudo, não foi superior com o uso do tratamento quimioterápico adjuvante, com taxas de 71% versus 72% nos braços observação e quimioterapia adjuvante, respectivamente, aos 5 anos (HR=0,90; IC de 95%: 0,70-1,17). A sobrevida livre de progressão, um dos objetivos secundários também não foi superior no braço que recebeu quimioterapia adjuvante (HR=0,86; IC de 95%: 0,69-1,07). A taxa de eventos adversos foi superior no braço experimental, com destaque para as toxicidades hematológicas e a neuropatia sensorial periférica.

 

MELANOMA/CÂNCER DE PELE

Abstract #9503

Relatlimab (RELA) plus nivolumab (NIVO) versus NIVO in first-line advanced melanoma: Primary phase III results from RELATIVITY-047 (CA224-047).

Uma estratégia inovadora utilizando um novo imunoterápico, direcionado ao gene de ativação de linfócitos 3 (LAG-3), foi avaliado no estudo RELATIVITY-047 em combinação a nivolumabe no tratamento de primeira linha de 714 pacientes com melanoma avançado em comparação a nivolumabe isolado. O estudo incluiu 8,4% dos pacientes previamente tratados no cenário neo/adjuvante, a expressão de LAG-3 foi ≥ 1% em 75,2% da população e 38,5% dos pacientes apresentava mutação de BRAF. O tratamento combinado de relatlimabe e nivolumabe reduziu em 25% o risco de progressão de doença ou morte em comparação a nivolumabe (HR=0,75; IC de 95%: -,62-0,92; p=0,0055), com benefício tanto no subgrupo de pacientes com expressão de LAG-3 ≥ 1% (HR=0,75) quanto naqueles com expressão < 1% (HR=0,78). Destaca-se a segurança da combinação, com taxa de eventos adversos ≥ 3 de 40,3% em comparação a 33,4% com nivolumabe isolado.

Por Dr. Daniel Vargas P. de Almeida

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