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O que muda no MOC após a ASCO 2019
O congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica deste ano (ASCO 2019), que aconteceu entre os dias 31 de maio e 04 de junho em Chicago-EUA, teve em sua programação a apresentação de estudos importantes para o aprimoramento do tratamento do câncer.
O MOC reuniu os principais estudos apresentados que trazem impacto na prática clínica, seja pela mudança ou pela consolidação de condutas. Selecionamos também alguns estudos iniciais com dados de destaque para o futuro próximo. Acompanhe mais essa cobertura do MOC a seguir:
CÂNCER DE MAMA
Os dados de sobrevida global do estudo fase III MONALEESA-7 foram apresentados na ASCO 2019, demonstrando que o tratamento com hormonioterapia associada a ribociclibe na primeira linha do câncer de mama metastático com expressão de receptores hormonais (RH positivo) em pacientes na pré-menopausa (associados a terapia de supressão ovariana em ambos os braços de tratamento) reduziu em 29% o risco relativo de morte quando comparado a terapia hormonal isolada.
CÂNCER GASTRINTESTINAL
Nesse estudo, 247 pacientes com câncer de pâncreas metastático portadores de mutação germinativa do gene BRCA foram randomizados para receberem placebo ou olaparibe como terapia de manutenção após tratamento quimioterápico de primeira linha por ao menos 16 semanas. O estudo atingiu seu objetivo primário, promovendo aumento da sobrevida livre de progressão (mediana de 3,8 para 7,4 meses) com o uso de olaparibe de manutenção (HR=0,53). A análise interina de sobrevida global ainda é imatura (HR=0,91; p=0,68).
O sequenciamento do tratamento quimioterápico no câncer colorretal foi avaliado de maneira randomizada nesse estudo fase III italiano. Nele, 679 pacientes com câncer colorretal metastático irressecável foram randomizados para receber tratamento de primeira linha com FOLFOXIRI + bevacizumabe por até 8 ciclos, seguido de manutenção com 5-FU + bevacizumabe, com reintrodução do esquema quimioterápico anterior no momento de progressão a terapia de manutenção (regime 1), ou então o tratamento de primeira linha com o esquema FOLFOX + bevacizumabe, seguido de FOLFIRI + bevacizumabe no momento da progressão (regime 2). Com seguimento mediano de 30,6 meses, o tratamento no regime 1 foi associado a benefício em sobrevida livre de progressão 2 (HR=0,74), objetivo primário do estudo, além de superior taxa de resposta (62% versus 50%), bem como benefício em sobrevida global (HR=0,81).
Foram randomizados 886 pacientes com adenocarcinoma de pâncreas submetidos a ressecção completa para receberem tratamento adjuvante com nab-paclitaxel + gencitabina, ou gencitabina isolada. O estudo não atingiu seu objetivo primário, demonstrando que o tratamento com nab-paclitaxel + gencitabina não é superior a gencitabina isolada em relação a sobrevida livre de doença na análise pelo comitê revisor independente. Os dados de sobrevida global e sobrevida livre de doença analisados pelos investigadores demonstraram benefício para o tratamento combinado (HR=0,82 para ambos).
O tratamento de segunda linha no carcinoma de vias biliares foi avaliado nesse estudo fase III. Após progressão a tratamento quimioterápico com cisplatina + gencitabina, 162 pacientes com câncer de vias biliares avançado ou metastático foram randomizados para receberem tratamento com FOLFOX ou controle de sintomas isolado. O tratamento com FOLFOX foi associado a benefício em sobrevida global (HR=0,69).
CÂNCER GINECOLÓGICO
No estudo SOLO3, 266 pacientes com câncer de ovário recorrente sensível a platina e portadoras de mutação germinativa do BRCA foram randomizadas para receber tratamento com olaparibe ou quimioterapia (paclitaxel, topotecano, gencitbina ou doxorrubicina lipossomal a critério do investigador). O tratamento com olaparibe promoveu benefício em sobrevida livre de progressão com medianas de 13,4 e 9,2 meses (HR=0,62), além de maior taxa de resposta objetiva (72% versus 51%) quando comparado a quimioterapia.
O tratamento do câncer de endométrio avançado utilizando durvalumabe foi avaliado em 71 pacientes nesse estudo de fase II. Dentre as 35 pacientes com deficiência nos genes de reparo do DNA (dMMR), a taxa de resposta com o tratamento utilizando durvalumabe foi de 40%, com 4 respostas completas.
CÂNCER GENITURINÁRIO
O estudo de fase III ENZAMET randomizou 1.125 pacientes com câncer de próstrata metastático sensível a castração para receber tratamento de primeira linha com terapia de supressão androgênica associados a enzalutamida, ou terapia antiandrogênica não hormonal (bicalutamida/nilutamida/flutamida) podendo estar associada a docetaxel. Com um seguimento mediano de 33 meses, o uso de enzalutamida reduziu em 44% risco relativo de morte em comparação ao braço controle.
No estudo de fase III TITAN, 525 pacientes com câncer de próstata metastático sensível a castração foram randomizados para receber bloqueio androgênico associado a apalutamida ou placebo. Com seguimento mediano de 22,6 meses, o tratamento com apalutamida reduziu em 33% o risco relativo de morte em comparação ao tratamento com supressão androgênica isolada.
O tratamento com olaparibe foi avaliado em 98 pacientes com câncer de próstata metastático resistente a castração portadores de mutação dos genes de reparo do DNA após progressão de tratamento a pelo menos uma linha de tratamento quimioterápico com taxano. A taxa de resposta (avaliada por RECIST, ou redução ≥ 50% no PSA, ou redução no número de células tumorais circulantes) foi de 54% e 37%, nos pacientes tratados com a dose de 400 mg e 300 mg duas vezes ao dia, respectivamente. Destaca-se dentre os resultados, a avaliação de resposta dentre as mutações apresentadas: 80% em pacientes com BRCA1/2, 57% com PALB2, 37% naqueles com ATM, 25% nos que apresentam CDK12 alterado, e 20% dentre as outras mutações nos genes de reparo menos frequentes na população estudada (ATRX, CHEK1, CHEK2, FANCA, FANCF, FANCG, FANCI, FANCM, RAD50, WRN).
Atezolizumab (atezo) + bevacizumab (bev) versus sunitinib (sun) in pts with untreated metastatic renal cell carcinoma (mRCC) and sarcomatoid (sarc) histology: IMmotion151 / CheckMate 214 post-hoc analyses of nivolumab plus ipilimumab or sunitinib in IMDC intermediate/poor-risk patients with previously untreated advanced renal cell carcinoma with sarcomatoid features / Efficacy of immune checkpoint inhibitors (ICI) & genomic characterization of sarcomatoid and/or rhabdoid (S/R) metastatic renal cell carcinoma (mRCC)
Três diferentes resumos que avaliaram o tratamento do câncer renal metastático de histologia sarcomatóide com a utilização de imunoterapia. Na análise de conduzida dentre os pacientes incluídos no estudo IMmotion151, o tratamento de primeira linha com atezolizumabe + bevacizumabe produziu benefício em sobrevida livre de progressão (HR=0,52) e sobrevida global (HR=0,56) em comparação ao uso de sunitinibe, com taxa de resposta objetiva de 49%, sendo 10% delas respostas completas. O tratamento com nivolumabe + ipilimumabe também foi avaliado nesse subgrupo de pacientes incluídos nos estudo CheckMate 214, e novamente foi associado a benefício em sobrevida livre de progressão (HR=0,61), sobrevida global (HR=0,55) quando comparados a sunitinibe, além de demonstrar uma alta taxa de resposta objetiva (56,7%), com 18,3% de respostas completas. O terceiro resumo que reforça o benefício dessa estratégia é uma análise retrospectiva conduzida pelo Dana-Farber Cancer Institute demonstrando que o tratamento sistêmico com utilização de imunoterapia nesse subgrupo de pacientes é associado a melhores desfechos quando comparado ao tratamento sem a utilização dessa classe de drogas.
CABEÇA E PESCOÇO
O uso de quimioterapia de indução com gencitabina + cisplatina associada ao protocolo de quimioirradiação com cisplatina foi avaliado em 480 pacientes com carcinoma de nasofaringe localmente avançado estádios III-IVB. Com seguimento mediano de 39 meses, a adição de quimioterapia de indução ao tratamento promoveu uma redução de 47% no risco relativo de falha do tratamento aos 3 anos, quando comparado ao tratamento isolado com quimiorradioterapia.
O uso de T-DM1 foi avaliado no tratamento de 10 pacientes com câncer de glândulas salivares apresentando amplificação de HER-2. A taxa de resposta objetiva alcançada com o tratamento foi de 90%, apresentando 50% de respostas completas. O benefício do tratamento foi prolongado, com mediana de duração de resposta e sobrevida livre de progressão mediana não atingidas com o seguimento mediano de 12 meses.
O estudo de fase III KEYNOTE-048 randomizou 882 pacientes com carcinoma escamoso de cabeça e pescoço (orofaringe, cavidade oral, hipofaringe ou laringe) com doença metastática ou recorrente não candidata a terapia definitiva para receberem um dos três regimes de tratamento: pembrolizumabe isolado (braço 1), pembrolizumabe associado a cisplatina ou carboplatina e 5-fluorouracil (braço 2), ou cetuximabe associado ao mesmo regime quimioterápico anterior (braço 3). A análise de sobrevida global na população total incluída no estudo demonstrou benefício do tratamento para o braço 2 em comparação ao braço 3 (HR=0,77). Na população com expressão de PDL-1 ≥ 1 (CPS), o tratamento com o regime do braço 1 também foi associado a benefício em sobrevida global quando comparado ao braço 3 (HR=0,78). A comparação entre o braço 1 e o braço 3 foi associada a benefício ainda maior na população com PDL-1 ≥ 20 (HR=0,61). Esses resultados motivaram a aprovação de pembrolizumabe para tratamento do câncer de cabeça e pescoço pelo FDA em junho de 2019.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Nessa análise interina do estudo de fase III CATNON, o tratamento dos gliomas anaplásicos sem codeleção 1p/19q foi avaliado sob o ponto de vista molecular. Dentre todos os 751 pacientes incluídos no estudo, a mutação do IDH estava presente em 368 dos 528 casos avaliados. A presença de mutação do IDH foi associada a sobrevida global mediana bastante superior (117 meses versus 19 meses). A adição de temozolamida concomitante ao tratamento radioterápico sugere benefício exclusivamente nos pacientes com mutação do IDH, assim como o tratamento adjuvante com temozolamida promoveu benefício em sobrevida global nos pacientes com IDH mutado (HR=0,46). A presença de mutação do MGMT também foi avaliada em 578 pacientes, sendo encontrada em 401 (70%) deles. O tratamento concomitante e adjuvante com temozolamida também foi associado a benefício em sobrevida global nesses pacientes (HR=0,66 e HR=0,55, respectivamente).
Nesse estudo espanhol, foi avaliada a duração do tratamento adjuvante com temozolamida em pacientes com glioblastoma. Como resultado, dentre os 159 pacientes randomizados, o tratamento com temozolamida adjuvante por 12 meses não foi associado a benefício em sobrevida livre de progressão quando comparado ao mesmo tratamento por apenas 6 meses (HR=0,98; IC de 95%: 0,82-1,18; p=0,907).
::: Novidades para o futuro :::
Selecionamos alguns estudos com resultados iniciais que merecem destaque.
CÂNCER DE MAMA
Esse estudo randomizado fase II comparou o tratamento com capivasertibe, um inibidor de AKT, em associação a fulvestranto versus fulvestranto isolado em pacientes com câncer de mama metastático RH positivo após progressão a terapia com um inibidor da aromatase. O braço de tratamento combinado reduziu em 42% o risco relativo de progressão de doença ou morte, com uma taxa de resposta objetiva de 41% versus 12%. As principais toxicidades associadas ao tratamento com capivasertibe foram diarreia (81% com 14% de graus igual ou superior a 3), rash cutâneo (51%), náusea (55%), hiperglicemia (42%), e vômitos (39%).
CÂNCER DE PULMÃO
Capmatinib (INC280) in METΔex14-mutated advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): Efficacy data from the phase II GEOMETRY mono-1 study. / Phase II study of tepotinib in NSCLC patients with METex14 mutations.
Dois estudos que avaliaram o tratamento com novas drogas orais, capmatinibe e tepotinibe, em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas avançado portadores de mutação do MET no éxon 14. Apesar dos dados ainda serem iniciais, as taxas de resposta com ambas as drogas são bastante animadoras, atingindo até 71,4% em pacientes sem tratamento sistêmico prévio que receberam capmatinibe.
AMG 510, uma droga em desenvolvimento dirigida para a mutação G12C do gene KRAS foi avaliada nesse estudo de fase I. Dentre os 10 pacientes avaliados com câncer de pulmão, 5 deles apresentaram resposta parcial, e 4 doença estável (taxa de controle de doença 90%). Além disso, 13 dos 18 pacientes com câncer de cólon avaliados apresentaram doença estável. Na análise inicial de segurança, apenas 2 pacientes apresentaram eventos adversos de grau 3, e não ocorreu nenhum evento de grau 4.
Antitumor activity of TAK-788 in NSCLC with EGFR exon 20 insertions.
O inibidor de EGFR TAK-788 foi avaliado no tratamento de 101 pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas portadores de mutação do EGFR no éxon 20. Apesar dessa mutação ser classicamente caracterizada por sua resistência ao tratamento com os inibidores de EGFR aprovados, o uso de TAK-788 foi capaz de promover uma taxa de resposta de 54%, com uma taxa de controle de doença de 89%.
O inibidor seletivo de RET BLU-667 foi avaliado no tratamento de 79 pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas com fusão do RET, demonstrando uma taxa de resposta de 56%.
CÂNCER GENITURINÁRIO
O uso de efortumabe vedotin, uma droga conjugada a anticorpo dirigido a Nectin-4, foi avaliado nesse estudo em pacientes com carcinoma urotelial localmente avançado ou metastático com progressão de doença a quimioterapia baseada em platina e imunoterapia (coorte 1). A taxa de resposta atingida com o tratamento foi de 42%, sendo 9% delas resposta completas, resultados impressionantes em uma população politratada.
Por Dr. Daniel Vargas P. de Almeida