O que mudará na conduta do MOC após a ASCO 2018

Saiba o que vai mudar no MOC em breve. Enquanto todos os capítulos estão sendo atualizados, os editores do MOC elaboraram um sumário com as principais mudanças.

CÂNCER DE MAMA

– Adjuvância

O estudo TAILORx demonstrou seu grande valor principalmente em pacientes com tumores entre 6 e 30 mm (apenas 5% dos casos apresentavam tumores maiores, entre 30 e 50 mm), N0 e clinical low risk (de acordo com os critérios do estudo MINDACT). Neste grupo de pacientes, aquelas com Recurrence Score (RS) até 25 e com idade acima de 50 anos não derivam benefício de quimioterapia (QT) e podem ser tratadas com hormonioterapia (HT) isolada. Já nas pacientes com menos de 50 anos e com RS entre 21 e 25, há uma diferença da ordem de 6% na taxa de recorrência da doença à distância com o uso de quimioterapia, favorecendo assim tratamento com QT seguida de HT adjuvante. Todavia, como tanto o RS quanto a idade são variáveis contínuas, a discussão sobre QT adjuvante deve ser individualizada.

O estudo PERSEPHONE, conduzido pelo governo inglês avaliou aproximadamente 4.000 pacientes e demonstrou que 6 meses de trastuzumabe adjuvante é não inferior a 12 meses. Entretanto, em análise de subgrupo pré-planejada este dado não foi encontrado ao analisar apenas as pacientes que receberam QT concomitante com trastuzumabe. Vale ressaltar que este resultado é exatamente o oposto do que foi demonstrado no estudo PHARE, conduzido pelo governo francês com 3.380 pacientes.  Dada essa discrepância de dados, até o presente momento não recomendamos mudar os 12 meses de terapia anti-HER-2 adjuvante caso o paciente receba QT concomitante. A publicação definitiva dos dados deste estudo deve ocorrer  em breve e auxiliará na interpretação dos resultados. Neste sentido, uma análise combinada dos estudos PERSEPHONE e PHARE com dados individuais de pacientes pode ser de grande interesse. No que concerne à política de saúde nacional, a estratégia de 6 meses de trastuzumabe adjuvante é justificável, pelo impacto financeiro deste regime, além de ter demonstrado menor toxicidade cardíaca.

– Neoadjuvância

O estudo NeoSAMBA, conduzido no INCA sob a liderança do Dr. José Bines, sugere que taxano antes de antracíclico aumenta a eficácia do tratamento. Os resultados encontrados estão em concordância com o estudo inglês Neo-tAnGo bem como a dados retrospectivos do MD Anderson Cancer Center (MDACC).  À luz destes dados, a recomendação do MOC tem sido administrar taxano antes do antracíclico tanto na neodjuvância quanto na adjuvância. Julgamos que um estudo de fase III definitivo deve ser realizado.

– Doença metastática

O estudo MONALEESA-3 demonstrou que a combinação de fulvestranto com ribocicibe é superior a fulvestranto isolado em termos de sobrevida livre de progressão (SLP), tanto para pacientes sem tratamento hormonal prévio para doença metastática (primeira linha) quanto para aquelas previamente tratadas. A combinação de fulvestranto com inibidor de CDK4/6 (iCDK4/6) representa, portanto, uma opção à combinação de inibidores da aromatase (IA) com iCDK4/6, principalmente em pacientes sem nenhum tratamento hormonal prévio (população representada no estudo FALCON).

 

CÂNCER DE PULMÃO DE CÉLULAS NÃO PEQUENAS

 – Doença metastática em pacientes sem mutações em EGFR, ALK, ROS

Em pacientes sem mutações de EGFR, ALK e ROS, o uso da combinação de quimioterapia e imunoterapia está agora estabelecido como uma opção padrão de tratamento de primeira linha, independentemente da histologia ou da expressão de PD-L1.

Em histologia não escamosa, recomendamos o uso de carboplatina, pemetrexede e pembrolizumabe por 4 ciclos, seguidos de pemetrexede e pembrolizumabe de manutenção, conforme os dados do estudo KEYNOTE-189, que demonstrou benefício em sobrevida global (SG), bem como SLP e resposta objetiva (RO), em comparação ao mesmo esquema sem o imunoterápico, independente da expressão de PD-L1. Outra opção é o uso de carboplatina, paclitaxel, bevacizumabe e atezolizumabe por 4 a 6 ciclos, seguidos de bevacizumabe e atezolizumabe de manutenção (se não houver contraindicação ao uso de antiangiogênicos), conforme dados do estudo IMPOWER 150, que demonstrou ganho em SLP e SG em favor do esquema que adicionou atezolizumabe ao tratamento quimioterápico.

Na histologia escamosa, recomendamos o uso de carboplatina, paclitaxel e pembrolizumabe por 4 ciclos, seguidos de pembrolizumabe de manutenção, também de acordo com os dados do estudo KEYNOTE-189. Todavia, outra opção é o uso de carboplatina, nab-paclitaxel e pembrolizumabe por 4 ciclos, seguidos de pembrolizumabe de manutenção, conforme o estudo KEYNOTE-407 que demonstrou aumento de taxa de resposta, SLP e SG com a adição de pembrolizumabe ao regime de tratamento quimioterápico, independente da expressão de PD-L1.

O estudo KEYNOTE-042, apresentado na sessão plenária da ASCO 2018, demonstrou aumento de SG no tratamento com pembrolizumabe versus quimioterapia de primeira linha em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) de ambas histologias (escamosa e não escamosa) e expressão de PD-L1 ≥ 1%. Porém o benefício apresentado adveio principalmente dos efeitos observados no subgrupo de pacientes com expressão de PD-L1 ≥ 50%, fato reforçado pela ausência de benefício em SG na análise exploratória realizada apenas com o subgrupo de pacientes com PD-L1 1-49%.

Portanto, para pacientes com expressão de PD-L1 ≥ 50% e histologia escamosa ou não escamosa, o uso de pembrolizumabe agente único de primeira linha se mantém como uma opção padrão, bem como o uso da combinação de quimioterapia e imunoterapia. Ressalta-se que ainda não está claro qual a melhor estratégia neste contexto clínico. Já nos pacientes com expressão de PD-L1 entre 1% e 49%, favorecemos preferencialmente a combinação de quimioterapia e imunoterapia. Entretanto se o uso de quimioterapia não for desejável, a monoterapia com pembrolizumabe é uma opção razoável, dada que esta população foi representada no estudo KEYNOTE-042.

 

– Doença metastática em pacientes com mutações em EGFR

O estudo NEJ009 mostrou que a combinação de gefitinibe, carboplatina e pemetrexede por 4 a 6 ciclos seguidos de gefitinibe e premetrexede de manutenção levou a aumento de SG comparado a gefitinibe de primeira linha.

A administração de osimertinibe permanece como tratamento de primeira linha preferencial nos pacientes com mutação de EGFR, porém a combinação de quimioterapia com gefitinibe é uma opção bastante razoável para maximizar SG, especialmente se osimertinibe não estiver disponível.

CÂNCER DE PÂNCREAS

O tratamento adjuvante com gencitabina e a combinação de capecitabina e gencitabina, após a cirurgia de câncer pancreático, melhoram a sobrevida em comparação com a cirurgia sozinha e também em comparação com a gencitabina, respectivamente.

O estudo PRODIGE 24/CCTG PA.6 realizado na França e no Canadá randomizou 493 pacientes com adenocarcinoma do ducto pancreático não metastático após cirurgia potencialmente curativa, para receberem gencitabina ou FOLFIRINOX modificado (mFOLRINOX: sem bolus 5 FU e com irinotecano reduzido a 150 mg/m²) por 6 meses. O grupo do mFOLFIRINOX foi superior ao grupo da gencitabina em termos de sobrevida livre de doença (SLD) (mediana 21,6 versus 12,8 meses) assim como SG (mediana 54,4 versus 35,0 meses). O benefício do mFOLFIRINOX foi observado em todos os subgrupos de pacientes. Entretando, como esperado, maior toxicidade foi observada no grupo mFOLFIRINOX incluindo maior número de ocorrências de diarreia, náusea, vômito e fadiga.

Desta maneira, recomendamos mFOLFIRINOX como tratamento adjuvante padrão para pacientes com câncer de pâncreas após cirurgia potencialmente curativa, conquanto não houver toxicidade limitante.

CÂNCER GENITURINÁRIO

– Próstata

Um estudo prospectivo americano avaliou o valor do PET-CT ⁶⁸Ga-PSMA em 250 pacientes com recidiva bioquímica após cirurgia (82%) ou radioterapia (18%) e mostrou altas taxas de detecção do câncer de próstata recorrente, com valor preditivo positivo ≥ 85%, baseado em validação independente. Este exame torna-se, portanto, o padrão ouro no estadiamento da recidiva bioquímica.

O estudo prospectivo multicêntrico PROPHECY avaliou o valor do teste para caracterizar a presença de AR-V7 em células circulantes tumorais circulantes. Os resultados deste estudo demonstram que o AR-V7 é o primeiro biomarcador de resposta/resistência (e prognóstico), validado de modo cego e prospectivo, para selecionar pacientes com câncer de próstata castração resistente que devem ou não receber abiraterona e/ou enzalutamida.

– Rim

O estudo francês CARMENA, que incluiu 450 pacientes com carcinoma renal de células claras metastático ao diagnóstico, demonstrou que sunitinibe isolado foi não inferior à nefrectomia citorredutora seguida de sunitinibe em termos de SG, tanto para pacientes de risco intermediário quanto para pacientes de risco alto. Ou seja, em pacientes cujo volume da doença metastática for significativo, a nefrectomia citorredutora não mais deve ser recomendada como estratégia padrão. Entretanto, consideramos que a nefrectomia citorredutora ainda deve ser discutida em pacientes com bom prognóstico e baixo volume de doença metastática. Ademais, não é claro o impacto da nefrectomia citoredutora em pacientes tratados com inibidores de checkpoint.

– Testículo

Um estudo americano multicêntrico randomizado de fase II comparou BEP x 4 ciclos versus TIP x 4 ciclos em pacientes com câncer de testículo metastático de risco intermediário ou alto. Com seguimento mediano de 1,71 anos, não houve diferença na SLD entre os braços. Portanto, apesar de BEP x 4 ciclos permanecer o padrão, o esquema de TIP x 4 ciclos (além do esquema VIP x 4 ciclos) fica como mais uma alternativa de tratamento para pacientes com alguma contraindicação a bleomicina.