Nuevas perspectivas en el algoritmo del tratamiento del cáncer de pulmón

En el último congreso de la Asociación Americana de Investigación del Cáncer (AACR), celebrado entre los días 14 y 18 de abril de 2018 en Chicago (EE.UU), se divulgó los datos de dos estudios de fase III para el tratamiento del cáncer de pulmón metastásico con inmunoterapia:el Keynote-189 y el CheckMate 227.

El estudio Keynote-189 aleatorizó 616 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas con histología no escamosa y ausencia de mutación de sensibilidad del EGFR o fusión del ALK, independientemente del nivel de expresión de PD-L1, para recibir el tratamiento quimioterapéutico de primera línea de doble platino con pemetrexed asociado a pembrolizumab o placebo por 4 ciclos, seguidos de mantenimiento con pembrolizumab o placebo.

Con mediana de seguimiento de 10.5 meses, el estudio alcanzó su objetivo primario con beneficio estadísticamente significativo en supervivencia global a favor del brazo de tratamiento con pembrolizumab (HR 0.49; IC 95%, 0.38-0.64; p<0.001), además de también alcanzar beneficio en supervivencia libre de progresión (HR 0.52; IC 95%, 0.43-0.64; p<0.001) y mayor tasa de respuesta (47.6% vs. 18.9%, p<0.001). Con relación a los efectos adversos, las toxicidades importantes (grado ≥3) fueron similares entre los grupos (67.2% vs el 65.8%).

El CheckMate 227 es un estudio dividido en partes y los datos divulgados se refieren a la parte 1 de este trabajo.Fueron aleatorizados 1739 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado (histologías escamosas y no escamosa incluidas), sin mutaciones de sensibilidad del EGFR o translocación del ALK, para recibir tratamiento sistémico de primera línea con nivolumab, o nivolumab + ipilimumab, o quimioterapia con doble platino basado en la histología.

Los objetivos coprimarios del estudio fueron la supervivencia libre de progresión del combo de inmunoterapia versus quimioterapia en la población con carga mutacional tumoral alta (≥10 mutaciones por megabase de acuerdo con la prueba FoundationOne^®) y también la evaluación de supervivencia global del combo de inmunoterapia versus quimioterapia en la población con expresión de PD-L1 ≥1%, cuyos datos aún son inmaduros y no fueron divulgados.

El análisis de la supervivencia libre de progresión en la población con carga mutacional tumoral alta fue positiva, con beneficio estadísticamente significativo de 1.7 meses a favor denivolumab+ipilimumabversusquimioterapia (7.2 vs 5.5 meses; HR 0.58; IC 97.5%, 0.41-0.81; p<0.001). La tasa de respuesta objetiva también favoreció el combo de inmunoterapia en esta población seleccionada (45.3% vs 26.9%), y los eventos adversos de grado ≥3 fueron numéricamente inferiores con el combo de inmunoterapia frente a la quimioterapia (31.2% vs 36.1%).

Ambos estudios fueron publicados en el New England Journal of Medicine (Keynote-189 y CheckMate 227) en la misma fecha de la presentación en el congreso.

Aún en este mismo congreso, también se actualizaron los datos de supervivencia libre de progresión del estudio de fase III IMpower150, que aleatorizó pacientes portadores de cáncer de pulmón avanzado de células no pequeñas e histología no escamosa, independientemente de la expresión de PD-L1 o de la presencia de mutación y sensibilidad del EGFR o fusión del ALK, para recibir tratamiento con alguno de los tres esquemas: carboplatino + paclitaxel y atezolizumab (brazo A), carboplatino + paclitaxel + bevacizumab y atezolizumab (brazo B), ocarboplatino+paclitaxel+bevacizumab(brazo C), demostrando el beneficio en supervivencia libre de progresión del tratamiento con los cuatro medicamentos (brazo B), en todos los subgrupos considerados, independientemente de la expresión de PD-L1 y la presencia de mutaciones de sensibilidad al EGFR o reordenamiento de ALK.Previamente a esto, a principios de abril, la farmacéutica Roche^® divulgó nota con respecto al beneficio en supervivencia global de la combinación de carboplatino + paclitaxel + bevacizumab + atezolizumab, en análisis interino del estudio, pero todavía no se divulgó la magnitud del beneficio.

Por Dr. Daniel Vargas P. de Almeida.