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Lo que cambiará en la conducta del MOC después de la ASCO 2018
Conozca lo que va a cambiar en el MOC pronto. Mientras todos los capítulos están siendo actualizados, los editores del MOC elaboraron un resumen con los principales cambios.
CÁNCER DE MAMA
– Adyuvancia
El estudio TAILORx demostró su gran valor principalmente en pacientes con tumores entre 6 y 30 mm (sólo el 5% de los casos presentaban tumores mayores, entre 30 y 50 mm), N0 y riesgo clínico bajo (de acuerdo con los criterios del estudio MINDACT). En este grupo de pacientes, aquellas con Recurrence Score (RS) hasta 25 y con edad superior a 50 años no tienen beneficio con la quimioterapia (QT) y pueden ser tratadas con hormonoterapia (HT) aislada. En las pacientes menores de 50 años y con RS entre 21 y 25, hay una diferencia del orden del 6% en la tasa de recurrencia de la enfermedad a distancia con el uso de quimioterapia, favoreciendo así tratamiento con QT seguida de HT adyuvante. Sin embargo, como el RS y la edad son variables continuas, la discusión sobre QT adyuvante debe ser individualizada.
El estudio PERSEPHONE, conducido por el gobierno inglés, evaluó aproximadamente a 4.000 pacientes y demostró que 6 meses de trastuzumab adyuvante no es inferior a 12 meses. Sin embargo, en análisis de subgrupo pre-planeado este dato no fue encontrado al analizar únicamente a las pacientes que recibieron QT concomitante con trastuzumab. Es importante resaltar que este resultado es exactamente lo opuesto de lo que se demostró en el estudio PHARE, conducido por el gobierno francés con 3.380 pacientes. Dada esta discrepancia de datos, hasta el momento no recomendamos cambiar los 12 meses de terapia anti-HER-2 adyuvante si el paciente recibe QT concomitante. La publicación definitiva de los datos de este estudio debe ocurrir en breve y auxiliar en la interpretación de los resultados. En este sentido, un análisis combinado de los estudios PERSEPHONE y PHARE con datos individuales de pacientes puede ser de gran interés. En lo que concierne a la política de salud nacional, la estrategia de 6 meses de trastuzumab adyuvante es justificable, por el impacto financiero de este régimen, además de haber demostrado menor toxicidad cardiaca.
– Neoadyuvancia
El estudio NeoSAMBA, conducido en el INCA bajo el liderazgo del Dr. José Bines, sugiere que el taxano antes del antracíclico aumenta la eficacia del tratamiento. Los resultados encontrados están en concordancia con el estudio inglés Neo-tAnGo así como a datos retrospectivos del MD Anderson Cancer Center (MDACC). A la luz de estos datos, la recomendación del MOC ha sido administrar taxano antes del antracíclico tanto en la neoadyuvancia como en la adyuvancia. Juzgamos que un estudio de fase III definitivo debe ser realizado.
– Enfermedad metastásica
El estudio MONALEESA-3 demostró que la combinación de fulvestrant con ribocicib es superior a fulvestrant aislada en términos de supervivencia libre de progresión (SLP), tanto para pacientes sin tratamiento hormonal previo para enfermedad metastásica (primera línea) como para aquellas previamente tratadas. La combinación de fulvestrant con inhibidor de CDK4/6 (iCDK4/6) representa, por lo tanto, una opción a la combinación de inhibidores de la aromatasa (IA) con iCDK4/6, principalmente en pacientes sin ningún tratamiento hormonal previo (población representada en el estudio FALCON).
CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS
– Enfermedad metastásica en pacientes sin mutaciones en EGFR, ALK, ROS
En pacientes sin mutación de EGFR, ALK y ROS, el uso de la combinación de quimioterapia e inmunoterapia se establece ahora como una opción estándar de tratamiento de primera línea, independientemente de la histología o la expresión de PD-L1.
En histología no escamosa, recomendamos el uso de carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab por 4 ciclos, seguidos de pemetrexed y pembrolizumab de mantenimiento, conforme los datos del estudio KEYNOTE-189, que demostró beneficio en supervivencia global (SG), así como SLP y respuesta (RO), en comparación con el mismo esquema sin el inmunoterápico, independiente de la expresión de PD-L1. En la mayoría de los casos, el uso de carboplatino, paclitaxel, bevacizumab y atezolizumab por 4 a 6 ciclos, seguidos de bevacizumab y atezolizumab de mantenimiento (si no hay contraindicación al uso de antiangiogénicos), según datos del estudio IMPOWER 150, que demostró ganancia en SLP y SG en favor del esquema que añadió atezolizumab al tratamiento quimioterápico.
En la histología escamosa, recomendamos el uso de carboplatino, paclitaxel y pembrolizumab por 4 ciclos, seguidos de pembrolizumab de mantenimiento, también de acuerdo con los datos del estudio KEYNOTE-189. Sin embargo, otra opción es el uso de carboplatino, nab-paclitaxel y pembrolizumab por 4 ciclos, seguidos de pembrolizumab de mantenimiento, según el estudio KEYNOTE-407 que demostró aumento de tasa de respuesta, SLP y SG con la adición de pembrolizumab al régimen de respuesta tratamiento quimioterápico, independiente de la expresión de PD-L1.
El estudio KEYNOTE-042, presentado en la sesión plenaria de la ASCO 2018, demostró un aumento de SG en el tratamiento con pembrolizumab versus quimioterapia de primera línea en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) de ambas histologías (escamosa y no escamosa) expresión de PD-L1 ≥ 1%. Sin embargo, el beneficio presentado se derivó principalmente de los efectos observados en el subgrupo de pacientes con expresión de PD-L1 ≥ 50%, hecho reforzado por la ausencia de beneficio en SG en el análisis exploratorio realizada sólo con el subgrupo de pacientes con PD-L1 1-49%.
Por lo tanto, para pacientes con expresión de PD-L1 ≥ 50% e histología escamosa o no escamosa, el uso de pembrolizumab agente único de primera línea se mantiene como una opción estándar, así como el uso de la combinación de quimioterapia e inmunoterapia. Se resalta que aún no está claro cuál es la mejor estrategia en este contexto clínico. En los pacientes con expresión de PD-L1 entre 1% y 49%, favorecemos preferentemente la combinación de quimioterapia e inmunoterapia. Sin embargo, si el uso de quimioterapia no es deseable, la monoterapia con pembrolizumab es una opción razonable, dado que esta población fue representada en el estudio KEYNOTE-042.
– Enfermedad metastásica en pacientes con mutaciones en EGFR
El estudio NEJ009 mostró que la combinación de gefitinib, carboplatino y pemetrexed por 4 a 6 ciclos seguidos de gefitinib y pemetrexed de mantenimiento llevó el aumento de SG comparado a la gefitinib de primera línea.
La administración de osimertinib se mantiene como tratamiento de primera línea preferencial en los pacientes con mutación de EGFR, pero la combinación de quimioterapia con gefitinib es una opción bastante razonable para maximizar SG, especialmente si osimertinib no está disponible.
CÁNCER DE PÁNCREAS
El tratamiento adyuvante con gemcitabina y la combinación de capecitabina y gemcitabina tras la cirugía de cáncer pancreático, mejoran la supervivencia en comparación con la cirugía sola y también en comparación con la gemcitabina, respectivamente.
El estudio PRODIGE 24 / CCTG PA.6 realizado en Francia y en Canadá, asignó a los 493 pacientes con adenocarcinoma del conducto pancreático no metastásico tras la cirugía potencialmente curativa, para recibir gemcitabina o FOLFIRINOX modificado (mFOLRINOX: sin bolo de 5 FU y con irinotecán reducido a 150 mg/m2) durante 6 meses. El grupo de mFOLFIRINOX fue superior al grupo de gemcitabina en términos de supervivencia libre de enfermedad (SLD) (mediana 21,6 frente a los 12,8 meses) así como SG (mediana 54,4 frente a 35,0 meses). El beneficio del mFOLFIRINOX se observó en todos los subgrupos de pacientes. Sin embargo, como se esperaba, se observó mayor toxicidad en el grupo mFOLFIRINOX, incluyendo mayor número de casos de diarrea, náuseas, vómitos y fatiga.
De esta manera, recomendamos mFOLFIRINOX como tratamiento adyuvante estándar para pacientes con cáncer de páncreas después de cirugía potencialmente curativa, si no hay toxicidad limitante.
CÁNCER GENITURINARIO
– Próstata
Un estudio prospectivo estadounidense evaluó el valor del PET-CT 68Ga-PSMA en 250 pacientes con recidiva bioquímica tras cirugía (82%) o radioterapia (18%) y mostró altas tasas de detección del cáncer de próstata recurrente, con valor predictivo positivo ≥ 85 %, basado en la validación independiente. Este examen se convierte, por lo tanto, en el patrón oro en la estadificación de la recidiva bioquímica.
El estudio prospectivo multicéntrico PROPHECY evaluó el valor del test para caracterizar la presencia de AR-V7 en células tumorales circulantes. Los resultados de este estudio demuestran que el AR-V7 es el primer biomarcador de respuesta / resistencia (y pronóstico), validado de modo ciego y prospectivo, para seleccionar pacientes con cáncer de próstata castración resistente que deben o no recibir abiraterona y / o enzalutamida.
– Riñón
El estudio francés CARMENA, que incluyó a 450 pacientes con carcinoma renal de células claras metastásico al diagnóstico, demostró que sunitinib aislado no fue inferior a la nefrectomía citorreductora seguida de sunitinib en SG, tanto para pacientes de riesgo intermedio y para pacientes de alto riesgo. Es decir, en pacientes cuyo volumen de la enfermedad metastásica es significativo, la nefrectomía citorreductora ya no debe ser recomendada como estrategia estándar. Sin embargo, consideramos que la nefrectomía citorreductora todavía debe ser discutida en pacientes con buen pronóstico y bajo volumen de enfermedad metastásica. Además, no está claro el impacto de la nefrectomía citorreductora en pacientes tratados con inhibidores de check-point.
– Testículo
Un estudio estadounidense multicéntrico randomizado de fase II comparó BEP x 4 ciclos versus TIP x 4 ciclos en pacientes con cáncer de testículo metastásico de riesgo intermedio o alto. Con seguimiento mediano de 1,71 años, no hubo diferencia en la SLD entre los brazos. Por lo tanto, a pesar de BEP x 4 ciclos permanecer como tratamiento estándar, el esquema de TIP x 4 ciclos (además del esquema VIP x 4 ciclos) queda como otra alternativa de tratamiento para pacientes con alguna contraindicación a la bleomicina.
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