Lo que cambia en el MOC después de la ESMO 2018

El equipo de editores del MOC ya está finalizando importantes cambios en el MOC Portugués, consideradas como prácticas cambiantes. Los cambios incluyen las siguientes áreas:

Mama metastásica

• IMpassion130

El estudio de fase III IMpassion130 randomizó a 902 pacientes con cáncer de mama triple-negativo (TN) metastásico o localmente avanzado irresecable para recibir como primera línea de tratamiento sistémico el quimioterápico nab-paclitaxel asociado al anticuerpo monoclonal anti-PD-L1 atezolizumab o placebo. Con el seguimiento mediano de 12,9 meses, el estudio demostró que la combinación de nab-paclitaxel con atezolizumab promovió una ganancia de supervivencia libre de progresión frente al esquema con placebo (HR = 0,8; IC del 95%: 0,69-0, 92, p = 0,002). En el subgrupo de pacientes con expresión de PD-L1 positiva (en las células inmunes identificado por el anticuerpo Ventana SP 142), la ganancia fue aún mayor (HR = 0,62; p <0,001). Los autores refuerzan que el estudio no tiene poder para evaluar la diferencia en la supervivencia global, aunque el análisis estadístico sugiere beneficio para el tratamiento con el anticuerpo monoclonal (HR = 0,84; p = 0,08). Sin embargo, en la población PD-L1 positiva para la cual el estudio fue estratificado hubo un aumento significativo en la SG (mediana de 25 versus 15,5 meses, HR = 0,62, IC del 95%: 0,45-0,86). Este estudio demuestra uno de los más importantes avances en el tratamiento del cáncer de mama TN en las últimas décadas y representa un nuevo estándar en pacientes con PD-L1 positivo. La combinación aún no ha sido aprobada por la FDA o ANVISA pero esto debe ocurrir en un futuro próximo.

Melanoma

• CheckMate 511

En este estudio de fase IIIb / IV, 360 pacientes con melanoma estadio III irresecable o estadio IV fueron randomizados para recibir la combinación de los anticuerpos nivolumab y ipilimumab en diferentes dosis como primera línea de tratamiento sistémico (nivolumab, 3mg / kg + ipilimumab, 1mg / kg o nivolumabe, 1mg / kg + ipilimumab, 3mg / kg) con el objetivo primario de evaluar la seguridad de los dos esquemas de tratamiento. La tasa de eventos adversos de grados 3-5 fue estadísticamente inferior en los pacientes tratados con NIVO3 + IPI1 (33,9%) en comparación con los pacientes que recibieron NIVO1 + IPI3 (48,3%; p = 0,0059). En cuanto a los resultados de eficacia, no se encontraron diferencias entre la supervivencia libre de progresión o sobrevida global entre los esquemas con diferentes dosis. Las tasas de respuesta objetiva y de respuesta completa también fueron similares entre los grupos (NIVO3 + IPI1 45,6% frente a NIVO1 + IPI3 50,6% y 15% frente al 13,5%, respectivamente). La combinación de IPI1 / NIVO3 se constituye en un nuevo estándar para pacientes que no tienen comprometimiento en el sistema nervioso central.

 

• OpACIN-neo

Este estudio aleatorizó a pacientes con melanoma estadio clínico III palpable (con al menos un linfonodo macroscópico) inicialmente para tres diferentes brazos de tratamiento: ipilimumab, 3 mg / kg y nivolumab, 1 mg / kg EV cada 3 semanas por 2 ciclos versus ipilimumab, 1 mg / kg y nivolumab, 3 mg / kg (IPI1 / NIVO3) EV cada 3 semanas por 2 ciclos versus ipilimumab, 3 mg / kg EV cada 3 semanas por 2 ciclos seguido de nivolumab, 3 mg / kg EV a cada 2 semanas por 2 ciclos, seguido de cirugía. El tercer brazo fue suspendido debido a la alta toxicidad y baja tasa de RCp. El brazo del IPI3 / NIVO 1 obtuvo una tasa de RCP de 47% y toxicidad grados 3-4 del 40%, mientras que el brazo del IPI1 / NIVO 3 alcanzó el 57% y presentó solamente el 20% de toxicidades de los mismos grados. Aunque pequeño, este estudio sugiere que la combinación de IPI1 / NIVO 3 por sólo 2 ciclos puede resultar en alta tasa de RCP con toxicidad relativamente baja.

Ovario

• AGO-OVAR 2.21 / ENGOT-OV18

Con el objetivo de evaluar el mejor esquema quimioterápico para el tratamiento de pacientes con cáncer de ovario recurrente sensible al platino, este estudio fase III aleatorizó 682 pacientes para recibir tratamiento sistémico con dos diferentes esquemas quimioterápicos (carboplatino + doxorrubicina liposomal pegilada [CD] o carboplatino + gencitabina [CG]) asociados a bevacizumab (Bev). Se destaca que se permitió la inclusión de pacientes sometidos a citorreducción quirúrgica para la enfermedad recurrente y también con exposición previa a terapia antiangiogénica (48%). En el estudio se demostró que el esquema CD + Bev fue asociado a una mayor supervivencia libre de progresión (HR = 0,807, IC del 95%: 0,681-0,956, p = 0,0128), objetivo primario del estudio, incluso en las pacientes sometidas de acuerdo con la normativa vigente en el país de origen, en el caso de los pacientes con insuficiencia cardiaca, en el índice de evaluación de la calidad de vida.

• SOLO-1

El estudio fase III SOLO-1 evaluó el papel del tratamiento de mantenimiento con el inhibidor de la PARP olaparibe en pacientes con cáncer de ovario de alto grado estadio III-IV portadoras de mutación del gen BRCA (germinativa o somática) que presentaron algún grado de respuesta después del tratamiento de primera línea con quimioterapia basada en platino. En los pacientes que recibieron tratamiento con olaparibe o placebo (2: 1) durante un período de hasta 2 años, se les asignaron 391 pacientes para recibir tratamiento con el inhibidor de la PARP, con un beneficio estadísticamente significativo en la supervivencia libre de progresión (HR = 0,30; IC 95 (%): 0,23-0,41, p <0,0001), así como promovió beneficio en la supervivencia libre de progresión a la segunda línea de tratamiento (HR = 0,50; IC del 95%: 0,35-0,72 , p = 0,0002). En cuanto a la seguridad, la tasa de eventos adversos de grados ≥3 fue superior en las pacientes que recibieron tratamiento activo (39,2% versus 18,5%), sin embargo no hubo perjuicio en calidad de vida.

Gastrointestinal

• TAGS

Estudio de fase III aleatorizado que evaluó el tratamiento de pacientes con cáncer gástrico metastásico previamente sometidos a ≥2 líneas de tratamiento sistémico con triofluridina / tipiracil (TAS-102). Se permitió la inclusión de pacientes con enfermedad HER2 positiva (alrededor del 20% de los pacientes incluidos), en caso de exposición previa a la terapia anti-HER2, y también se incluyeron pacientes con exposición previa a la inmunoterapia (<10%). El tratamiento con TAS-102 promovió un beneficio estadísticamente significativo en la supervivencia global en comparación con el grupo que recibió placebo (HR = 0,69; IC del 95%: 0,56-0,85; p = 0,0003).

• KHBO1401-Mitsuba

Los pacientes con tumores de vías biliares avanzadas fueron randomizados en este estudio japonés para recibir tratamiento sistémico de primera línea con régimen quimioterápico triple (gemcitabina + cisplatino + S-1) o doble (gemcitabina + cisplatino). Como resultado, el tratamiento con el triple esquema se asoció a la superioridad en la supervivencia global (HR = 0,791, IC del 90%: 0,628-0,996, p = 0,046), sobrevida libre de progresión (HR = 0,748) y tasa de respuesta (41,5% versus al 15%).

• G030140

En este estudio de fase Ib se evaluó el tratamiento con la combinación de atezolizumab y bevacizumab en 103 pacientes con carcinoma hepatocelular irresecable o avanzado con puntuación de Child-Pugh ≤B7. El tratamiento con los anticuerpos combinados se asoció a la tasa de respuesta del 32% y la supervivencia libre de progresión mediana de 14,9 meses.

• TALENT

Estudio de fase II para evaluar la eficacia de levantinib en 111 pacientes con tumores neuroendocrinos avanzados pancreáticos o gastrointestinales, tras la progresión de la terapia sistémica previa (terapia objetivo, en el caso de tumores pancreáticos y análogos de la somatostatina, en el caso de gastrointestinales). Entre los tumores pancreáticos, el tratamiento con lenvatinib se asoció a la tasa de respuesta del 40,4%, con una supervivencia libre de progresión mediana de 14,2 meses. En la población con tumores gastrointestinales, la tasa de respuesta fue del 18,5% y la supervivencia libre de progresión mediana 17,6 meses.

Genitourinario

• KEYNOTE-057 (GASTRINTESTINAL)

Estudio fase II que evalúa el tratamiento de pacientes con carcinoma urotelial no músculo invasivo que fallaron al tratamiento con BCG y luego fueron sometidos a la terapia con el anticuerpo monoclonal pembrolizumab. Los datos presentados se refieren al análisis de los pacientes con carcinoma in situ asociados o no a la enfermedad papilar de alto grado no invasiva. La tasa de respuesta completa en la población fue del 38,8%, y no hubo ningún evento de progresión para enfermedad metastásica entre los pacientes del estudio.

• ATLAS

El uso del inhibidor de tirosina quinasa axitinib se evaluó como tratamiento adyuvante por el período de 1-3 años para pacientes con carcinoma renal de células claras sometidas a nefrectomía. Como resultado, el estudio mostró que el uso de axitinib falló en demostrar beneficio en la supervivencia libre de enfermedad (HR = 0,87; p = 0,3211) o sobrevida global (HR = 1,026; p = 0,9246), además de estar asociado al doble de eventos adversos de grados ≥3 (61,2% versus 30,1%).

• JAVELIN Renal 101

En este estudio fase III, fueron randomizados 886 pacientes con carcinoma de células renales avanzado sin historia de tratamiento sistémico previo para recibir como terapia de primera línea la combinación de avelumab + axitinib o sunitinib. En este análisis intermedio, el estudio alcanzó su objetivo primario, demostrando que la supervivencia libre de progresión mediana fue casi el doble en los pacientes con expresión de PD-L1 que recibieron la terapia combinada (medianas 13,8 versus 7,2 meses, HR = 0 (IC), 95%: 0,475-0,790, p <0,0001), con una ganancia similar en la población no seleccionada (HR = 0,69; p = 0,0001). La tasa de respuesta objetiva fue también superior entre los pacientes que recibieron avelumab + axitinibe incluso en la población por intención de tratar (56% versus 30%). Los datos de supervivencia global todavía son inmaduros en el presente análisis.

• LATITUTE – Abiraterona en pacientes con cáncer de próstata metastásico de bajo riesgo

Estudio dirigido por el grupo de investigación inglés que realizó un análisis de los pacientes tratados dentro del estudio clínico LATITUDE y evaluó los resultados de eficacia en los pacientes metastásicos de bajo riesgo por los criterios del estudio (presencia de <2 de los siguientes: ≥3 metástasis óseas, metástasis visceral y Gleason ≥8), así como por los criterios de bajo volumen del estudio CHAARTED (ausencia de metástasis visceral y <4 lesiones óseas). Como resultado, el estudio demostró que el tratamiento con abiraterona asociada a la terapia de privación androgénica promovió el beneficio en la supervivencia global en los pacientes de bajo riesgo (HR = 0,66, IC del 95%: 0,44-0,98, p = 0,041), así como en los pacientes con bajo volumen de enfermedad (HR = 0,64; IC del 95%: 0,42-0,97; p = 0,034).

• STAMPEDE – Radioterapia para el tumor primario en pacientes con enfermedad metastásica.

Se realizó un análisis de los pacientes tratados dentro del gran estudio clínico STAMPEDE para evaluar el beneficio de la radioterapia prostática en relación a la supervivencia global en aquellos pacientes con enfermedad metastásica. De entre la población total del estudio, no hubo diferencia en el resultado analizado (HR = 0,92; p = 0,266). Sin embargo, entre los pacientes con bajo volumen de enfermedad por los criterios del estudio CHAARTED, la irradiación de la próstata promovió beneficio de supervivencia global frente a la terapia de privación androgénica (HR = 0,68; IC del 95%: 0,52-0,90 , p = 0,007).

Pulmón

• IMPower 130 – Análisis de subgrupos

Los autores realizaron un análisis de seguridad y eficacia del tratamiento combinado con el anticuerpo monoclonal atezolizumab asociado a carboplatino + nab-paclitaxel en pacientes con cáncer de pulmón avanzado de células no pequeñas e histología no escamosa. Como resultado, el estudio demostró que el beneficio de la adición de atezolizumab a la quimioterapia en este escenario se asocia con el beneficio en la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión independiente de la expresión de PD-L1. Sin embargo, los resultados en los pacientes con alteraciones genómicas de EGFR o ALK sugieren que la adición de inmunoterapia no tiene impacto en este subgrupo de pacientes.

Cabeza y Cuello

• KEYNOTE-048

El tratamiento con el anticuerpo monoclonal pembrolizumab se evaluó en el tratamiento de primera línea del carcinoma escamoso de cabeza y cuello recurrente o metastásico tanto como terapia aislada, así como combinado con el esquema quimioterápico. En el estudio, 882 pacientes fueron aleatorizados para uno de los tres diferentes brazos de tratamiento: pembrolizumab monoterapia, pembrolizumab + doble de platino con 5-fluorouracil, o el esquema quimioterápico estándar EXTREME (doble de platino con 5-fluorouracilo + cetuximab). El tratamiento con pembrolizumab se asoció a la superioridad en la supervivencia global en los pacientes con puntuación combinada de PD-L1 ≥20% en comparación con los tratados con el esquema EXTREME (HR = 0,61, IC del 95%: 0,45- (0,83, p = 0,0007), así como en los pacientes con CPS ≥1% (HR = 0,78; IC del 95%: 0,64-0,96; p = 0,0086), a pesar de presentar menor tasa de respuesta en ambos subgrupos (23,3% frente al 36,1%, y 19,1% frente al 34,9%, respectivamente). Por otro lado, el tratamiento combinado de pembrolizumab + quimioterapia promovió un beneficio estadísticamente significativo en la supervivencia global en comparación con el esquema quimioterápico EXTREME en la población global, independiente de la expresión de PD-L1 (HR = 0,77; IC del 95%: 0,63 -0,93, p = 0,0034), alcanzando una tasa de respuesta similar entre los grupos de tratamiento en ese escenario (35,6% frente al 36,3%).

• DeESCALaTE HPV

Estudio británico que evaluó la estrategia de desintensificación en el tratamiento concomitante de radioterapia para pacientes con carcinoma escamoso de orofaringe estadios III-IVa con VPH positivo (evaluado a través de la expresión de p16 en el estudio inmunohistoquímico). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir radioterapia concomitante con cisplatino o cetuximab. Entre las evaluaciones de seguridad, no hubo diferencia en la tasa de eventos adversos entre los dos grupos de tratamiento (p = 0,49), así como también presentaron tasas similares de eventos adversos graves (p = 0,98). Sin embargo, en los análisis de eficacia, el tratamiento con cetuximab concomitante con la radioterapia se asoció a un perjuicio en la supervivencia global en comparación con el cisplatino (HR = 5,94, IC del 95%: 1,98-17,79, p = 0,001), con un mayor riesgo de recurrencia (6% frente al 16,1%, p = 0,0007). En los análisis de subgrupo, el tratamiento con cisplatino sugiere promover una sobrevida global superior incluso en los pacientes con enfermedad de bajo riesgo, excluidos aquellos con T4 y N3 (HR = 4,27; IC del 95%: 0,92-19,75, p = 0,043).

Sistema nervioso central

• Glioma

Un estudio italiano evaluó de manera prospectiva la presencia de deficiencia en los genes de reparación del ADN (mismatch repair) en pacientes portadores de gliomas a través de estudio inmunohistoquímico. Se analizaron los datos de 167 pacientes, siendo la mayor parte de la población representada por hombres (66%), con diagnóstico histológico de glioblastoma (78%). Entre los pacientes evaluados, se encontró una prevalencia de 13% de ellos (22 individuos) con deficiencia de mismatch repair (MMR) a través de un estudio inmunohistoquímico. En cuanto a las características asociadas a esta alteración, se destacaron el sexo femenino (OR = 2,7, p = 0,03), la histología astrocitoma anaplásico (OR = 5,1, p = 0,007), presentación como enfermedad recurrente (OR = 3,8, p = 0,02), y la presencia de mutación del IDH (OR = 3,3, p = 0,03). Los autores apuntan que no hubo una correlación directa entre la deficiencia de MMR y la expresión de PD-L1 o la presencia de metilación del MGMT, así como no hubo concordancia entre la presencia de deficiencia de MMR entre los estudios inmunohistoquímico y PCR.